脱水

更新时间:2010-05-12   我有话说
  • 症状名称:

    脱水

  • 部  位:

    全身

  • 就诊科室:

    呼吸内科 肾内科 神经内科 中医科 内科 外科 妇产科 儿科 中西医结合科

  • 相关疾病:

    高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 老年肺炎 先天性食管闭锁 食管瘢痕性狭窄 贲门癌 乳头状腺瘤 先天性肾上腺皮质增生症

  • 相关检查:

    血清皮质醇(FC) 尿乙酰乙酸 全血黏度 尿量 尿钙(Ca2+,Ca) 尿淀粉酶(UAMY) 粪便脂肪 血清锌(Zn) 粪便脓液 粪便粘液

  • 症状介绍

  指细胞外液减少而引起的一组临床症候群。根据其伴有的血钠或渗透压的变化,脱水又分为低渗性脱水即细胞外液减少合并低血钠;高渗性脱水即细胞外液减少合并高血钠;等渗性脱水即细胞外液减少而血钠正常。

  • 症状病因

  病因分类

  引起体液丢失或减少的原因很多。一般情况下失水与失钠并存,有的病例失水多于失钠,或失钠多于失水,有的病例在失水失钠的基础上水补充不足或钠补充不足,因而造成多种类型的脱水,并使脱水的情况错综复杂。因此下列造成不同类型脱水的原因不是绝对的不变的。

  一、高渗性脱水

  (一)水摄入不足

  昏迷患者或精神失常患者无渴感,不知要水喝且水摄入不足,或口腔、上消化道病变不能进水,或水源断绝如在沙漠和意外事故中得不到水。

  (二)水需求增加

  高热患者或在高温环境下需水量增加,但补充不足。

  (三)水丢失过多

  1.呕吐、腹泻、肠瘦、胃肠道引流使消化液大量丢失而得不到补充。

  2.尿崩症或肾小管对抗利尿激素(ADH)不敏感而排出大量稀释尿,接受溶质性利尿剂(甘露醇、甘氨酸等)或高蛋白含盐饮食摄入过多而产生的渗透性利尿,未控制的糖尿病患者排出大量糖尿,以及肾浓缩功能障碍导致肾脏排水多于排钠。

  3.高温及重体力劳动时的大量出汗。

  4.气管切开和过度换气可使水分从呼吸道大量丢失。这种丢失的水是纯水,在伴有水摄入不足的情况下很容易造成高渗性脱水。

  二、等渗性脱水

  1.消化道中的液体除唾液、胃液及结肠分泌的鼓液含钠较少外,消化道的其他分泌液钠的含量都与血浆相近,故腹泻、十二指肠减压。 消化道瘦管等也是等渗性脱水常见的原因。高渗性脱水的患者仅少量补充了水也可导致等渗性脱水。

  2.大量抽放胸水、腹水,或胸、腹腔引流。

  3.大面积皮肤烧伤导致大量渗液。

  4.急性大量失血。

  三、低渗性脱水

  低渗性脱水常见于高渗性或等渗性脱水时只补充水而没有补充盐。如上述消化液的大量丢失,利尿剂的应用、急性肾衰竭多尿期、尿崩症、糖尿病以及肾浓缩功能障碍而致大量尿液的排出,大量出汗,大量抽放胸、腹水,大量失血等。

  四、肾排水功能不足 在急慢性肾功能不全少尿期,因肾脏排水功能急剧降低,如果入水量不加限制,则可引起水在体内潴留;严重心力衰竭或肝硬变时,由于有效循环血量和肾血流量减少,肾脏排水也明显减少,若增加水负荷亦易引起水中毒。

  五、低渗性脱水晚期由于胞外液低渗,细胞外液向细胞内转移。可造成细胞内水肿,如此时输入大量水分就可引起水中毒。

  机理

  不论何种类型脱水,它们首先都有脱水,即都存在有细胞外液容量的减少。细胞外液约占正常成入体重的20%,细胞内液则占体重的40%。细胞外液又分为血浆(占体重的5%)和组织间液(占体重的15%)二部分。正常情况下不同个体之间体液量的差别相当大,此主要决定于年龄、性别和肥胖程度。血浆、组织间液及细胞内液的分布是相对稳定的,它们之间是不断交换的。血浆和组织间液之间隔着一层毛细血管壁,除蛋白以外的物质都可以自由通透,所以毛细血管两边的液体平衡主要靠胶体渗透压和毛细血管的流体静压即毛细血管内的血压来维持。组织间液和细胞内液之间由细胞膜分 隔,细胞膜对水和一些小分子溶质(如尿素)可以通透,蛋白质等胶体不能通过,电解质如钠。钾等虽然可以出入细胞,但它要受钠泵(细胞膜响不大,血压一般不低。高渗性脱水的病因如果继续存在,脱水继续加重达到中等程度脱水(体重减少4%以上)时,醛固酮分泌增加。醛固酮是调节血容量和细胞外液容量的重要激素。高渗性脱水进一步发展血容量不能维持,血压下降,临床上出现循环衰竭的症征。脱水严重时,从皮肤蒸发的水分减少,体温调节受影响,因而体温升高,临床称之为脱水热。由于细胞内的水转移到细胞外液,因此造成细胞脱水临床上较明显出现脑细胞脱水,及其所引起的中枢神经功能障碍的表现。此外,由于细胞脱水导致细胞代谢障碍,分解代谢加强而氧化不全,结合代谢产物自肾排出减少,可出现氮质血症。高渗性脱水时血清钠浓度必然增高。

  二、渗性脱水

  机体有脱水,而失钠大于失水。由于细胞外液的渗透压降低,将反射性抑制垂体后叶抗利尿激素的释放,使远端肾小管对水的重吸收减弱,因而低渗性脱水的早期尿量并不减少,且尿相对密度降低。由于细胞外液的渗透压低于细胞内液,所以细胞外液的水分还向细胞内转移,使细胞内液不仅不减少,有时还可以略微增加,而细胞外液则明显减少,由于细胞外液明显减少,患者脱水的体表症征出现得早且明显,循环衰竭的症征出现得早且明显。由于细胞外液容量减少,醛固酮分泌增加,以及晚期循环发生衰竭,肾血流量少;肾小球滤过率降低,导致尿量减少,尿中氯化钠含量明显降低,并出现氮质血症。低渗性脱水时,细胞内J液均为低渗,故无口渴症状。晚期还可因脑细胞水肿,发生水中毒,而致中枢神经系统功能紊乱。

  三、等渗性脱水

  机体有脱水,水和钢是按正常体液的比例丢失,或高渗性脱水补充了一定量的水。由于是等渗性脱水,没有渗透压因素的影响,但由于细胞外液容量的不足,有效循环血量减少,亦可刺激容量感受器,引起ADH和醛固酮释放增多,使肾对水、销的重吸收增加,有利于细胞外液容量的维持。一般情况下血容量减少达到10%,就可以引起ADH释放的增多。临床患者表现尿量减少,尿钠也减少。在临床实际中等渗性脱水最为多见。等渗性脱水如果不经处理,可因皮肤蒸发、肺呼出水等水分的丢失,使等渗转变为高渗性脱水小如果只补充了水而未补充钠盐,则可转变为低渗性脱水。若脱水进一步发展,细胞外液容量明显减少,除了出现体表的脱水症征以外,还可发生血压下降,休克甚至肾衰竭等。

  • 症状诊断

  一、病 史

  应注意询问造成体液丢失的各种可能情况,如腹泻、呕吐、各种引流、出汗用尿、失血。渗液、饮食包括水分摄入的情况,必要时要计算每日摄入及排出的液体总量。此外,还应注意询问其体重的变化、饮食习惯及既往史,如头颅有无外伤、神志改变及有无糖尿病史等等。

  意识清醒的患者,根据病史、体表症征和体重、血尿测定的情况,较容易作出诊断,但对意识不清或已进入昏迷的患者,易造成诊断困难。尤其是昏迷患者不能述说口渴,索取水喝,鼻饲高蛋白高浓度的流质饮食所致的“高张综合征”或“鼻饲症候群”,由于存在溶质性利尿,患者尿量无明显减少,此时极易造成误漏诊断。

  二、体格检查

  应注意患者营养情况、精神状态,发热及出汗情况,应注意皮肤及部膜的表现,脱水的典型表现为皮肤弹性降低,皮肤展平时间延长,眼窝及囱门凹陷,舌面及口腔薄膜干燥,腋部及腹股沟部皮肤干燥,皮肤容易“出现皱格。如出现心动过速、直立性低血压、血压降低、颈静脉萎陷。中心静脉压降低,则提示血容量已减少,有效循环血量减少,已出现脱水所致循环功能不全的体征。高渗性脱水与低渗性脱水体征表现略有不同,前者有口渴、无力、烦躁,常有发热;后者 常表现头痛、头晕、虚弱无力,神志淡漠,脱水的 体表症征出现得早且更为明显,循环衰竭的症征出现得早且明显。临床上还根据体重的减轻(失水量)及临床表现,将脱水分为三度:

  l.轻度脱水 失水量占体重的2%-3%或体重减轻5%,仅有一般的神经功能症状,如头痛、头晕、无力,皮肤弹性稍有降低。高渗性脱水有口渴。

  2.中度脱水 失水量占体重的3%-6%或体重减轻5%-10%,脱水的体表症征已经明显,并开始出现循环功能不全的症征。

  3.重症脱水 失水量占体重的6%以上或体重减轻10%以上,前述症征加重,甚至出现休克、昏迷。

  三、实验室检查

  1.尿液的检查 包括尿量,尿相对密度,尿钠及其他成分。高渗性与低渗性脱水表现不 同,低渗性脱水初期尿量并不减少,后期减少,尿相对密度低且尿钠明显减少。高渗性脱水初期尿量即减少,尿相对密度高且尿钢高。尿量不少而相对密度高应注意溶质性利尿,需检查尿糖、酮体等。

  2.血液的检查 往往在中度脱水时才显示出变化。血清钠升高的情况常是判断脱水程度的一个重要指标,血清钢超过 150 mmol/L即应警惕。血浆渗透压可以反映细胞外液渗透压的情况,>310mmo/L为高渗,<280mmol/L为低渗。高渗性脱水渗透压>330mmol/L时,由于脑细胞脱水,神经细胞皱缩,脑组织充血而出现神经系统功能改变,>360mmol/L时可出现嗜睡、甚至昏迷、呼吸停止。血红蛋白明显升高,往往反映血液浓缩现象。低渗性脱水时水蛐进TY 红细胞内,故红细胞压积增加,红细胞平均容积或平均血细胞体积(MCV)增大。血中尿素氮升高表示肾排泄功能障碍,多出现在中度以上的脱水或脱水的晚期。

  • 症状鉴别

  对脱水患者除需要鉴别高渗性脱水,低渗性脱水和等渗性脱水以外,因脱水是水、电解质(钠)代谢紊乱的症状表现之一,还需要注意脱水与水中毒、高钠血症、低钠血症之间的关系和它们的相互转化(将在以下各节中讨论)

  • 症状预防

  (1).单纯失水,首先应防治原发疾病,防止某些原因的作用。高渗性脱水时因血钠浓度高,故应给予5%葡萄糖溶液。高钠血症严重者可静脉内注射2.5%或3%葡萄糖溶液。应当注意,高渗性脱水时血钠浓度高,但患者仍有钠丢失,故还应补充一定量的含钠溶液,以免发生细胞外液低渗。

(二)低渗性脱水,除去除原因(如停用利尿药)、防治原发疾病外,一般应用等渗氯化钠溶液及时补足血管内容量即可达到治疗目的。如已发生休克,要及时积极抢救。

(三)等渗性脱水,防治原发病,输注渗透压偏低的氯化钠溶液,其渗透压以等渗溶液渗透压的1/2~2/3为宜。

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