胸腔积液

更新时间:2010-05-12   我有话说
  • 症状名称:

    胸腔积液

  • 部  位:

    全身

  • 就诊科室:

    呼吸内科 心血管内科 肾内科 心胸外科 肝胆外科 肝炎 中医科 内科 外科 肿瘤科 肝病 中西医结合科

  • 相关疾病:

    胸腔积液 肺、胸膜阿米巴病 肺放线菌病 急性心包炎 腺病毒肺炎 乳腺癌 急性弥漫性腹膜炎 腹腔脓肿 血胸 急性脓胸

  • 相关检查:

    人绒毛膜促性腺激素(HCG) 粪便结缔组织与弹力纤维 血清硒(Se) 阿米巴原虫抗原 最大中期呼气流速与最大中期流速时间(MMFR) 阿米巴原虫抗体 脉冲震荡肺功能(IOS) 胸腔积液检查 心肺功能运动试验(CPET) p16基因检测(MTS)

  • 症状介绍

  脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔,在正常情况下,胸膜腔内含有微量液体,使两层胸膜在呼吸运动时得以润滑,减少摩擦,其产生与吸收经常处于动态平衡。任何病理情况加速其产生和(或)减少其吸收时,就出现胸腔积液。

  • 症状病因

  1、感染性胸腔积液 常见,包括细菌(结核菌最多见)、真菌、寄生虫,支原体和病毒等致病菌引起的,如结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸,非特异性脓胸、胸膜放线菌病,胸膜白色念珠菌病,胸膜阿米巴病,肺吸虫性胸膜炎等。

  2、恶性胸腔积液 可为胸膜本身(原发性)或其他部位恶性肿瘤的胸膜转移(继发性),最常见的转移癌来自肺癌,乳癌,卵巢癌,胃癌和淋巴瘤等,原发性胸膜恶性肿瘤为胸膜间皮瘤。

  3、结缔组织疾病与变态反应性疾病 结缔组织病中如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎,系统性硬皮病、皮肌炎等可伴有胸腔积液,尚有嗜酸性粒细胞增多性胸膜炎,心肌梗死后综合征等。

  4、其他原因 如胆固醇性胸膜炎、乳縻性胸腔积液,血胸与血气胸、漏出性胸腔积液等。

  机理

  正常胸膜腔内为负压,胸液中含蛋白质,具有胶体渗透压,PH和糖含量与血液中的数值相似。壁层胸膜的血液供应主要来自体循环,其静水压高,而脏层胸膜血供大部来自静水压较低的肺循环,两层胸膜毛细管内的胶体渗透压相同,结果胸膜腔内的液体由壁层胸膜生成,又双脏层胸膜回吸收,经常处于动态平衡,每小时有35%~75%的胸液得到更换,从动物实验推算:人类每天胸膜腔内约有0.5~1L液体通过这种液体的正常流动与胸膜血供,淋巴引流等因素有密切关系,蛋白质从两层胸膜表面进入胸膜腔,再由淋巴管回吸收,每天约有0.25~0.5L淋巴液由胸摸腔淋巴管进入胸导管,任何原因妨碍胸腔液体和蛋白质的回吸收,远亲中导致胸腔积液,胸腔积液按其性质不同,可以分为漏出液,渗出液,血胸,脓胸,乳糜胸等。胸膜炎症可使血管壁通透性增加,较多蛋白质逸人胸膜腔,使胸液中蛋白积液,导致胸腔积液。门脉性肝硬化等原因引起的低蛋白血症。血中胶体渗压降低,胸腔积液可为漏出液,充血性心力衰竭或上腔静脉阻塞者,使血管内静水压升高,也可出现胸腔积液,胸导管受阻,便形成乳糜胸。

  • 症状诊断

  一、病史

  仔细询问病史很重要。中青年患者中,结核病为其常见病因,与痰菌阳性者有密切接触史有一定诊断价值;中老年者胸腔积液,尤其是血性胸液,应警惕恶性肿瘤;既往有心脏病及心力衰竭史者多为漏出液,强心利尿剂治疗有效;有急性呼吸道感染史者,可能为肺炎引起的胸腔积液手术后或长期卧床患者活动后出现发热,胸痛的胸膜炎,可能为肺梗死所致;总之,胸腔积液可源于胸腔,腹腔疾患,也可为全身疾患的一部分。小量胸腔积液常无症状,大量胸腔积液时,心悸,气促症状明显。

  二、体格检查

  小量胸腔积液时,体征不明显,中等量积液时,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,呼吸运动减弱,语颤减弱或消失,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或消失;积液上方肺受压,含气量减少可闻及羊鸣音,支气管肺泡气管呼吸音;大量胸腔积液时,除上述体征外,纵隔移向健侧,气管移位。

  三、实验室检查

  1、外观 观察胸液的色泽,混

  2、显微镜检查 漏出液中一般细胞总数少于1X10/L,以淋巴细胞及间皮细胞及间皮细胞为主,渗出不认中细胞总数多于1X10/L,且白细胞增多提示急性炎症。嗜酸性粒细胞增多见于气胸,结缔组织病,病毒感染,肺梗死,肺寄生虫病,淋巴瘤等,反复胸穿抽液亦可使胸液中嗜酸性粒细胞增多。胸液中红细胞达(5~10)X10/L时,可呈淡红色,可见于恶性肿瘤、结核病、肺梗死、外伤等所致血胸。鉴别血性胸液是因穿刺损伤或是疾病引起者,可取胸液沉渣染色,如果血液在胸腔已久,吞噬细胞含有染成粉红色血红蛋白的包涵体,真正的血胸,一般胸液中血红蛋白大于10g/L,红细胞压积高于0.10。

  3、病原学检查 漏出液中无病原体查见。渗出液离心沉淀物可做涂片染色查找细菌。脓液都应做细菌培养,包括需氧菌和厌氧菌;必要时做结核菌和真菌培养。巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。结核性胸膜炎大量胸液沉淀后做培养或动物接种。

  4、脱落细胞学检查 癌性胸液抽液末段标本检查癌细胞一般可达50%~60%,若连续检查3次标本,可提高至80%~90%恶性胸腔积液并非皆由胸膜转移,也可因呼吸道继以感染或淋巴管受阻,或者伴发的低蛋白血症所引起,胸液细胞染色体呈现非整倍体,假二倍体等时,提示恶性胸液。如果胸液中有大量间皮细胞,应警惕音皮细胞瘤可能。结核性胸膜炎时,间皮细胞少于1%,若间皮细胞量多,常可排除结核性积液,而见于肺梗死或结缔组织病所伴发的胸腔积液。

  5、生化学检查

  (1)蛋白质:漏出液中蛋白含量低于30g/L,以清蛋白为主,黏蛋白试验阴性;渗出液中含蛋白较多,常大于30g/L,黏蛋白试验阳性。

  (2)酸碱度:必力衰竭的胸液PH常>7.4;肺炎所伴胸液PH<7.2时(尤其当动脉血PH值基本正常时)提示脓胸;一些疾病如结核、类风湿性关节炎、红斑性狼疮等伴发的胸液PH<7.4。

  (3)葡萄糖:漏出液的葡萄糖含量接近血糖常在3.3mmol/L以上;癌性胸液很少低于3.3mmol/L;渗出液由于细菌分解,糖连天量显著降低,类风湿性关节炎胸液中糖含量很低常低于1.9mmol/L。

  (4)类脂物:胸导管破裂产生乳糜胸,含中性脂肪,甘油三酯较多,呈混浊乳状,但胆固醇含量不高。胆固醇性胸液含胆固醇量较多。但甘油三酯正常,呈淡黄或暗褐色,含胆固醇结晶,静置沉淀,镜检为板状,斜方状或针对晶体,还可见脂肪颗粒和红细胞。

  (5)酶类:乳酸脱氢酶(LDH),渗出液时LDH>200U/L,胸液LDH/血清LDH比值>0.6(若比值>0.3可确诊为恶性)。溶菌酶(LZM),结核性胸液中LZM含量增高。腺苷酸脱氧酶(ADA),在结核必胸液中明显增高,敏感性100%,特异性97%。血管紧张素转换酶 (ACE),结肺性胸液中ACE及血清中ACE均有增高,且两者比值>1时则胸液可能为癌性。胸膜间皮细胞瘤时透明质酸酶增高。

  (6)其他:癌胚抗原,恶性胸液尤其是腺癌时升高明显;前列腺素E渗出液时含量增高。

  6、免疫学检查 结缔组织病时胸液中补体减少,系统性红斑狼疮的胸液中狼疮细胞比血中更易发现。

  四、器械检查

  1、X线检查,少量积液(0.3~0.5L)仅见肋膈角变钝;更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液;大量积液时整个患侧阴暗,纵隔推向健侧;积液常遮盖肺内原发病灶,抽液后可发现病变。液气胸时积液有液平面;包裹性积液不随体位改变而变动,边缘光滑饱满。

  2、.超声检查 可鉴别胸腔积液、胸膜肥厚,液气胸等,对包裹性积液可提供较准确的定位诊断。

  3、胸腔镜检查 可以窥视胸膜病变,并可做活检,阳性率可达70~100~。检查前先抽完胸液,注入等量空气,形成气胸,在透视下选择最佳插镜点。

  4、CT 胸腔积液表现为胸膜腔内水样密度病变,CT值接近于0.游离积液多位肺外围紧贴胸壁叶弧形或新月状影,改变体位形态明显改变。包裹性胸腔积液CT表现为中心层面边缘一般较清,中心密度接近于水,增强扫描可有边缘强化改变。
  5、胸膜活检 对于鉴别是否有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿性病变很有帮助。若选例得当,操作准确,癌性和结核性胸液之胸膜活检阳性率一般在75%以上。结核性胸液胸膜活检可见结核结节,活检标本还应做结核菌培养。
  脓胸或有出血倾向的患者不宜做胸膜活检。

  • 症状鉴别

  一、漏出性(水胸)胸腔积液

  当充血性心力衰竭,肾病综合症,肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钢潴留而引起胸水;任何原因的上腔静脉梗阻,发生胸腔漏出性积液;部分引起腹水的疾病、经膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。临床表现有咳嗽、胸部胀闷,气促及原发病的表现,查体有胸腔积液体征。胸水为无透明,相对密度<1.016,蛋白含量在30g/L以下,胸水和血清蛋白量的比值小于0.5;胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L,胸水和血清的乳酸脱氢酶比值小于0.6;葡萄糖含量与血糖相仿;胸水中白细胞常完全工于1X10/L,无致病菌。

  二、结核性胸腔积液

  结核 性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分高度过敏的反应,为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸脯膜的后果。临床上起病可较急,亦可缓渐,有发热,胸痛,干咳,同时有疲乏,消瘦,食欲缺乏,盗汗等结核中毒 症状。干性胸膜炎阶段,胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧,胸膜摩擦音为重要体征。随着胸腔积液量的增多,患者渐感气短,胸液为草黄色透明或舟混浊,呈毛玻璃状,较解放后 积液可为深黄色混

  三、恶性胸腔积液

  原发癌以肺癌和乳癌为主,其次为淋巴瘤;少数为卵巢癌、胃癌、子宫肿瘤等,肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移,使血管通透性增加;胸膜淋巴引流受阻,纵隔淋巴结阻塞淋巴回流;胸导管受阻;支管气阻塞使胸膜腔压力减低;心包受累(血管静水压升高,产生漏出液。)音接机理有低蛋白血症,阻塞性肺炎,肺栓塞以及放射治疗并发症。恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多症状外,临床上常有气促,消瘦,胸痛,乏力及纳差。X线检查可见从小量至全胸积液,积液量大时,肺内和纵隔淋巴结肿瘤阴影常不易辨认,此时CT检查能显示病灶。恶性胸液常为血性,抽液后迅速生长,胸液检查包括常规,细胞学,酶变,癌胚抗原等,胸液中找到癌细胞为恶性胸腔积液确诊依据。由于癌肿多先位于脏层胸膜,而壁层胸膜上可能仅散在分布,故胸膜活检时阳性率不高。

  四、脓胸

  脓性胸腔积液简称脓胸,常见病因为肺部感染(如肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺结核等)向胸膜腔蔓延,邻近感染(如隔下脓肿)或败血症,脓毒血症累及胸膜腔,亦可为胸部外科手术的并发症,胸壁穿透伤的合并症,结核性胸膜炎治疗不当可以成为结核性脓胸,临床表现起病急,有高热、寒战,呼吸困难、胸痛以及消瘦,咳嗽,咳痰和发绀,体征胸腔积液征。胸液为脓性,厌氧菌感染则有臭味,胸液中白细胞数在2X10/L以上,以中泣性细胞为主,胸液培养有病菌生长,培养应包括需氧和厌氧,甚至结核菌培养;胸液的PH和糖量降低。X线检查可见胸腔积液或呈包裹性积液,若有支气管胸膜瘘,则见液平面。

  五、乳糜胸

  胸导管破裂或阻塞,使乳糜溢人胸膜腔形成乳糜胸,常见原因纵隔淋巴结结核或癌性肿大,恶性淋巴瘤,丝虫肉芽肿,外或胸外科手术等。临床上急性起病,有急促和胸腔积液征。胸液吃不开乳状,静置后表面有油膜形成,如乙醚可使液体变清,无臭味;乳糜液比重1.012~1.025,可见淋巴细胞和红细胞,罕见粒性白细胞呈碱性PH7.4~7.8;胸液中蛋白含量高,富含蝇性脂肪和甘油三酯,高于血浆含量,但胆固醇低于血浆含量,胆固醇/甘油三酯比值<1。可采用放射性核素淋巴管造影证实胸导管和胸腔间瘘道存在。

  胆固醇性胸膜炎,有时结核性,类风湿性关节炎性或癌性,陈旧的(一年以上)包裹积液亦可呈乳状,其中胆固醇含量很高,肉眼可见活动的鳞片状胆固醇结昌,不含脂肪球或乳糜微粒。镜检可见大量退行性细胞及胆固醇结昌。其相对密度在1.018以上,黏蛋白定性试验阳性,其乳糜样外观系由于脓细胞脂肪变性,破坏所致,而并真正乳糜液,加乙醚振荡后静置,色泽不变,亦不透亮。

  六、胸膜间皮瘤

  是原发于胸膜间皮组织或胸膜下间皮组织一种少见肿瘤,分为局限性胸膜间皮瘤和弥漫性恶性间皮瘤两类,后者常伴浆液性,浆液血性或血性胸腔积液。本病男性较多,发病年龄以40~60岁为多,主要表现为持续胸部钝痛及气促,症状逐渐加重,胸痛并不因积液增多而减轻;尚有疲乏、消瘦、呼咯血等后期胸腔积液和胸膜增厚的体征日趋显著,侵犯胸壁后可形成“冰冻胸”虽有明显胸膜增厚却不伴肋间或胸壁凹陷,反有局部胸壁膨隆。晚期,随着血性胸水的迅速发展,病情急剧出现恶病质及呼吸衰竭而死亡,胸液多为血性,胸水中找到瘤细胞可确认。胸膜活检及胸腔镜拉现理结果可确诊,X线表现主要为胸腔积液或不规则胸膜增厚,胸膜增厚阴影有时呈“驼峰样”。CT表现为胸膜不规则弥漫性增厚,呈结节状,范围很广。

  七、结缔组织病并发胸膜炎

  以系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎等多见。胸腔积液为单侧或双侧,多为少量至中量。常伴有原发病的其他改变。系统性红斑狼疮者胸液为草黄色渗出液,少数为血性或脓性。蛋白含量增多,抗核抗体可阳性,免疫球蛋白增加,补体减少,可找到狼疮细胞;抗结核和抗生素冶疗无效,皮质激素有效。类风湿性胸液为稍黄、绿色的混浊液,亦可呈乳糜性或假乳糜性,蛋白含量高,常在40g/L以上,脂肪及胆固醇含量亦增高,胸液乳酸脱氢酶浓度多高于血清,胸液量不随血糖升高而升高的特征;胸液中被体脓度降胝,类风湿因子阳性,胸液中找到特异的类风湿性关节炎细胞是诊断本病的有力依据。胸膜活检呈非特异性炎症,对诊断意义不大。

  • 症状预防

        1.积极防治原发病。胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分,因此积极防治原发病是预防本病的关键。
  2.增强体质,提高抗病能力。积极参加各种适宜的体育锻炼,如太极拳、太极剑、气功等,以增强体质,提高抗病能力。
  3.注意生活调摄。居住地要保持干燥,避免湿邪侵袭,不恣食生冷,不暴饮暴食,保持脾胃功能的正常。得病后,及时治疗,避风寒,慎起居,怡情志,以臻早日康复。

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